Updates in the 2024 Korean Thyroid Association Clinical Practice Guidelines for Differentiated Thyroid Cancer: from Diagnosis to Initial Treatment

Eun Kyung Lee

doi:10.11106/ijt.2024.17.2.259

Int J Thyroidol 2024;17(2):259-265

Published online November 30, 2024; https://doi.org/10.11106/ijt.2024.17.2.259

Eun Kyung Lee

Department of Internal Medicine, Center for Thyroid Cancer, National Cancer Center, Goyang, Korea

Correspondence to: Eun Kyung Lee, MD, PhD, Department of Internal Medicine, Center for Thyroid Cancer, National Cancer Center, 323 Ilsan-ro, Ilsandong-gu, Goyang 10408, Korea
Tel: 82-31-920-1743, Fax: 82-31-920-2789, E-mail: eklee@ncc.re.kr

Received November 3, 2024; Accepted November 3, 2024.

This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Abstract: The 2024 Korean Thyroid Association (KTA) Clinical Practice Guidelines for Differentiated Thyroid Cancer (DTC) introduce updated recommendations based on recent advancements and clinical evidence. These guidelines encompass a broad spectrum of DTC cases, from localized thyroid cancer to advanced, treatment-resistant cases, covering both diagnostic and therapeutic approaches. Given the extensive content, careful organization was essential to effectively communicate these updates to KTA members. This article reviews the key changes in the 2024 guidelines, with a focus on revised diagnostic criteria, risk stratification, and initial treatment protocols for DTC. Updates include improved approaches to risk assessment, refinements in surgical intervention guidelines. Additionally, the new guidelines emphasize personalized management strategies that account for individual patient risk profiles and molecular characteristics. These updates aim to enhance diagnostic accuracy, optimize treatment outcomes, and minimize overtreatment for low-risk patients, aligning Korean practices with global standards.; Keywords : Guideline, Thyroid cancer, Korean, Diagnosis

서 론

갑상선암은 기도 앞쪽에 위치한 갑상선에서 기원하는 가장 흔한 내분비종양의 하나로, 예후가 좋으나 유병률이 높아 의료사회학적 의미가 큰 질환이다.¹⁾ 특히 우리나라는 갑상선암 발생률이 OECD 평균보다 6배 이상 높으며, 2020년 중앙암등록자료 기준 총 29,180건(전체 암의 11.8%)이 진단, 발생률 1위의 높은 발생률과 유병률을 보이고 있다.^2,3)

질병 진행이 느린 갑상선암의 특성상 각 치료 방법에 대한 평가에 많은 시간이 소요된다. 따라서 표준화된 진료지침이 없었던 수십 년간은 임상의 개개인의 경험에 의해 많은 부분이 결정되어 왔다. 다행히도 2000년대부터 전 세계적으로 진료의 표준을 정하고자 여러 권고안이 개발되었고, 축적된 임상 경험 및 자료를 바탕으로 개정을 거듭하고 있다.

본고에서는 대한갑상선학회 갑상선암 진료권고안 2024의 초기 치료 부분에 대해 개정 내용을 정리해 보고자 한다.

대한갑상선학회 갑상선결절 및 암 진료권고안 개정의 흐름

2007년 대한내분비학회 갑상선분과회와 대한내분비학회가 공동으로 “갑상선결절 및 암 진료권고안”을 발표하였다.⁴⁾ 이후 2010년에는 사망률을 주로 예측하는 AJCC 병기 체계와 별도로 재발위험도를 예측하는 위험군 분류체계(risk stratification)가 도입되면서, 위험군에 따라 갑상선전절제술과 방사성요오드 치료를 광범위하게 권고하는 미국갑상선학회 진료권고안이 발표되었고, 이에 맞추어 “대한갑상선학회 갑상선결절 및 암 진료권고안 개정안”⁵⁾이 발표되었다.

그러나 전절제술의 증가로 인한 부갑상선기능저하증 등의 수술합병증에 대한 우려와 치료 반응 평가(response to therapy)를 고려하여 재발위험도를 지속적으로 평가하는 동적위험군분류(dynamic risk stratification)를 골자로 엽절제술의 적응증을 이전보다 확대하는 방향으로 2015년 미국갑상선학회 진료권고안 개정안과 2016년 대한갑상선학회 갑상선결절 및 암 진료권고안 개정안이 발표되었다.^6,7)

2016년 개정 작업부터 이미 권고안의 내용이 방대해졌는데, 불필요한 수술을 줄이기 위해 결절에 대한 영상의학적 평가에 대한 내용이 많아졌고, 수술의 범위를 좁히기 위해 수술 전 평가에 대한 내용이 많아졌으며, 방사성요오드 치료 용량과 전이성 병소에 대한 치료 약제가 다양화되었고, 국내 연구 결과들이 축적되었기 때문이다. 따라서 결절 부분과 암 부분을 분리하여 “대한갑상선학회 갑상선분화암 진료권고안 2024”와 “대한갑상선학회 갑상선결절 진료권고안 2024”를 공표하였다.^8,9)

대한갑상선학회 갑상선분화암 진료권고안 2024 개정 개요

대한갑상선학회 갑상선분화암 진료권고안 2024는 1부 갑상선분화암의 초기 치료, 2부 갑상선분화암의 추적, 3부 진행성 갑상선분화암 환자의 치료, 4부 임신 중 갑상선암의 치료, 그리고 5부 소아 갑상선분화암으로 구성되어 있으며, 주요 개정 내용은 다음과 같다.

첫 번째, 형식적인 면에서는 5부 15장으로 나누어 출판하고 개별 권고문과 그림과 표에 별도로 일련번호를 매겨서 개정 작업을 부분적으로 시행할 수 있도록 하였다. 아울러 “개요 및 요약” 부분을 추가하여 독자들에게 개정 내용과 권고문을 손쉽게 파악할 수 있게 하였다.⁸⁾

두 번째, 방법적인 면에서 15개의 핵심질문을 발굴하여 이득과 위해에 대한 체계적 문헌 고찰을 하여 근거 수준을 결정하고, 그를 바탕으로 권고 등급을 제시하였다. 이전 권고안들과의 연속성을 유지하기 위해 권고 등급은 기존의 체계를 유지하였다(Table 1).

Table 1

갑상선암 진료권고안의 권고수준과 정의

권고수준	정의	설명
1	강력히 권고함/강력히 권고하지 않음(strong for/against recommend)	권고한 행위를 하였을 때 중요한 건강상의 이득 또는 손실이 있다는 충분하고도 객관적인 근거가 있는 경우
2	일반적으로 권고함/일반적으로 권고하지 않음(conditional for/against recommend)	권고한 행위를 하였을 때 중요한 건강상의 이득 또는 손실이 있다는 근거가 있지만, 근거가 확실하지 않아 일률적으로 행하라고 권고하기 어렵거나 근거가 간접적인 경우
3	전문가 합의 권고(expert consensus)	임상적 근거는 부족하지만 환자의 상황과 전문가의 합의(expert consensus)에 따라 권고하는 사항
4	권고 보류(inconclusive)	권고한 행위를 하였을 때 중요한 건강상의 이득 또는 손실이 있다는 근거가 없거나 이견이 많아서, 해당 행위를 하는 것에 대해 찬성도 반대도 하지 않음

세 번째, 주제의 면에서 임신과 소아 갑상선암에 대한 내용을 추가, 확대하였다. 특히 소아 갑상선암의 진단과 치료는 성인과는 확연히 다른 점들이 많다는 점에서 주의가 필요하다.

네 번째, 근거 선택 시 국내 자료를 중점적으로 검색하고 채택하되 세계적인 흐름에서 벗어나지 않도록 신중을 기하였다.

Part I. 갑상선분화암의 초기 치료의 개정 내용

갑상선분화암에 대한 초기 치료의 기본 목표는 치료 연관 부작용과 불필요한 치료는 최소화하면서 환자의 생존율은 향상시키고, 질병의 잔존이나 재발의 위험도는 낮추며, 정확한 병기 결정과 재발 위험도 분석을 시행하는 것이다.⁸⁾ 최근 부작용을 최소화하기 위해 갑상선엽절제술의 적응증을 확대하는 한편, 불필요한 치료를 최소화하기 위해 저위험군 갑상선유두암의 경우 적극적 관찰을 치료 전략 중 하나로 권고하고, 방사성요오드 치료의 적응증과 용량에 대해서도 최적화할 수 있도록 상술하였다. 초기 치료가 종료된 후에는 지속적 위험분류에 따라 갑상선자극호르몬(thyroid stimulating hormone; TSH)의 억제 정도 및 추적 검사의 종류와 간격을 결정한다(Fig. 1).

Fig. 1. 갑상선분화암의 초기 치료 및 추적 모식도.

갑상선분화암을 치료하는 일차 치료 방법은 수술적 제거이다. 다만, 이전까지는 갑상선분화암=갑상선전절제술이 당연시되었으나, 치료 방법이 다변화되면서 수술 전 평가가 중요해졌다.¹⁰⁾ 따라서 T 병기와 N 병기를 예측하기 위한 영상의학적 소견에 대해 상세히 기술하였다(Tables 2, 3).

Table 2 (Table I.1.1.A)

갑상선암의 육안적 갑상선외부침범 진단을 위한 초음파 판독 기준

범주	초음파 소견	세부 소견
띠근육의 육안적 침범(gross ETE to strap muscle)	띠근육의 대체(replacement of strap muscle)	갑상선암이 띠근육으로 돌출하면서 띠근육과의 경계가 불분명해짐(thyroid cancer protruding into the strap muscle, with indistinct strap muscle margin)
되돌이후두신경의 육안적 침범(gross ETE to RLN)	기도식도고랑으로의 돌출(protrusion into TEG)	갑상선암이 돌출하면서 정상 갑상선의 예상되는 경계를 넘어서 기도식도고랑으로 돌출함(protrusion of thyroid cancer into the TEG, beyond the expected margin of normal thyroid gland)
기관의 육안적 침범(gross ETE to trachea)	둔각(obtuse angle)	갑상선암과 기도 연골의 표면이 이루는 각도가 둔각인 경우(obtuse angle formed by the surfaces of thyroid cancer and tracheal cartilage)

ETE: extrathyroidal extension, RLN: recurrent laryngeal nerve, TEG: tracheoesophageal groove

Table 3 (Table I.1.1.B.)

갑상선암환자에서 영상 기반 림프절 평가와 생검 기준

카테고리	US	CT	생검 기준
의심 림프절(suspicious)	네 개의 의심 소견 중 하나라도 존재하는 경우 - 낭성 변화(cystic change) - 국소 고에코 병소(석회화) (echogenic foci (calcifications)) - 피질의 고에코 변화(국소성/미만성) (cortical hyperechogenicity (focal/diffuse)) - 비정상 혈류 패턴(abnormal vascularity (peripheral/diffuse))	세 개의 의심 소견 중 하나라도 존재하는 경우 - 낭성 변화(cystic change) - 석회화(calcification) - 강하거나 이질성을 보이는 조영증강 패턴(국소성/미만성) (strong (focal/diffuse) or heterogeneous enhancement)	>3-5 mm (US/CT에서의 단경)
미결정 림프절(indeterminate)	고에코의 림프절 문과 정상 문양 혈류 패턴의 소실(loss of echogenic hilum and hilar vascularity)	지방성분의 림프절 문과 정상 문양 혈관의 조영증강의 소실(loss of hilar fat and vessel enhancement)	>5 mm (US/CT에서의 단경)
양성 추정 림프절(probably benign)	고에코의 림프절 문(echogenic hilum)과 정상 문양 혈류 패턴(hilar vascularity)이 유지되어 있음	지방성분의 림프절문 또는 문양 혈관 조영증강이 유지되어 있음(presence of hilar fat or vessel enhancement and no suspicious CT features)	해당 없음

CT: computed tomography, US: ultrasonography

수술 적응증에 대해서는 2023년 개정된 Bethesda 분류체계에 따라 보고한 병리진단검사 결과에 따라 보기 쉽게 도식화하였다(Fig. 2).¹¹⁾ 특히 여포종양의 크기별 악성 가능성에 대한 핵심 질문을 만들고 체계적 문헌 고찰을 통해 평가한 후, 진단적 수술을 우선적으로 고려하도록 하였다(권고문 I.2.1.C).^12,13) 저위험군 미세갑상선유두암에 대해서도 체계적 문헌 고찰을 통해 적극적 관찰의 이득과 위해에 대해 평가한 후 고려할 수 있음을 권고하였다(권고문 I.2.3.A).

Fig. 2. (Fig. I.2.1.A). Bethesda 범주에 따른 갑상선결절의 치료 또는 추적검사. K-TIRADS: Korean Thyroid Imaging Reporting and Data System

적절한 초기 수술 방법에 대해서는 수술 전 병기 평가에 따라 수술 범위를 엽절제술 또는 전절제술로 권고하였고, 림프절 절제술과 갑상선완료절제술(completion thyroidectomy)이 필요한 경우를 기술하였다(Table 4).¹³⁾ 특히 띠근육에 국한된 육안적 갑상선외부침범과 현미경 상 혈관 침습의 임상적 의미에 대해 체계적 문헌 고찰을 통해 평가한 후 갑상선완료절제술을 선택적으로 시행할 수 있음을 권고하였다(권고문 I.2.5.C-D). 아울러 내시경 및 로봇 갑상선수술에 대한 적응증을 기술하였다(권고문 I.2.6.A).

Table 4

수술 전 병기에 따른 수술 범위

Clinical stage (tumor size)	Extent of thyroidectomy
cT1N0M0 (≤2 cm)	(unilateral) Lobectomy
	(bilateral) Total thyroidectomy
cT2N0M0 (>2 cm, ≤4 cm)	(unilateral) Lobectomy or total thyroidectomy
	(bilateral) Total thyroidectomy
cT3-4 (>4 cm, gross extrathyroidal extension), or cN1 or cM1	Total thyroidectomy

수술 합병증에 대해서는 수술과 별도의 장으로 분리하였고, 수술 전후 음성 평가의 방법과 대상에 대해 구체적으로 기술하였다(권고문 I.3.A-F).¹⁴⁾ 특히 수술 전후 부갑상선기능 평가 및 관리를 새로 추가하였다(권고문 I.3.2.A-H, Table 5). 수술 후 갑상선절제 검체의 병리학적 진단은 세계보건기구 종양분류체계(World Health Organization Classification)를 따르며, 필수적으로 병리 보고서에 기술해야 하는 항목들에 대해서도 기술하였다(권고문 I.4.3.A-D).¹⁵⁾

Table 5 (Table I.3.2.A)

수술 후 부갑상선기능저하증의 치료

	경구 칼슘제	활성형 비타민D	정맥 칼슘
예방적 투여^*	Elemental calcium^{^‡}: 0.5-1.25 g (하루 2-3회 분복)	Calcitriol 0.25-0.5 ug 또는 alfacalcidol 0.5-1.0 ug 하루 2회	해당 없음
경증-중등도 부갑상선기능저하증^**	Elemental calcium: 1-3 g/day (하루 2-3회 분복)	Calcitriol 0.25-0.5 ug 또는 alfacalcidol 0.5-1.0 ug 하루 2회	해당 없음
진행/증상을 동반한 부갑상선기능저하증^{^†}	Elemental calcium: 3-4 g/day (하루 2-4회 분복)	Calcitriol 0.25-1.0 ug 또는 alfacalcidol 0.5-1.0 ug 하루 2회	1-2 g calcium gluconate bolus 투여 후 정맥 지속 주사

*25(OH)D와 혈청 마그네슘을 최적화해야 함. **혈청 총 칼슘<8.5 mg/dL이면서, 새로운 증상 발생. ^†혈청 총 칼슘<7.0 mg/dL, 치료에도 지속되거나 심한 증상; 심전도 검사를 통해 QTc 연장 확인. ^‡탄산칼슘(calcium carbonate; 칼슘함유량 40%) 기준. 구연산칼슘(calcium citrate; 칼슘함유량 21%)을 투여하는 경우 칼슘함유량을 고려한 등가용량을 투여함.

수술 후 병리 결과에 따라 재발위험도를 평가하여 5%와 30%를 기준으로 초기위험군을 저-중간-고위험군으로 나누고 TSH 목표 농도와 추가 치료 전략을 결정한다(Table 6).¹⁶⁾ 재발의 위험성을 높이는 인자들이 제한적인 경우를 저위험군으로 정의하는 한편, 재발 위험성을 중등도로 또는 현저히 높이는 변수들을 독립적으로 제시하고자 중간위험군에 해당되는 변수들(tumor size, extrathyroidal extension, multifocality, vascular invasion, aggressive subtype, number and size of metastatic lymph nodes, mutation 등)에 대해 각각의 재발 위험성을 표로 제시하였다(Table I.5.1.B-I).¹⁶⁾ 각 위험군에 해당되는 변수들이 둘 이상 존재할 경우 위험군을 상향 조정할 수 있다는 점도 이번 개정 내용 중 중요한 변화이다.

Table 6 (Table I.5.1.A.)

갑상선분화암의 재발위험도에 따른 초기위험군

저위험군(모든 항목을 충족하는 경우)	재발위험도 5% 이하
	1) 국소 및 원격전이가 없음
	2) 수술로 육안적 병소가 모두 제거되었음(R0 resection)
	3) 원발종양이 공격적 조직아형^{^a}이 아닌 유두암, 또는 최소침습형(minimally invasive)인 피막형성 여포아형암^{^b}
	4) 크기 ≤2 cm (T1) 유두암, BRAF^V600E 음성인 크기 >2 cm, ≤4 cm 유두암(T2), 또는 ≤4 cm 피막형성 여포아형암(T1-2)^{^bc}
	5) 원발종양 내 혈관침습이 없음
	6) 갑상선 내에 국한되어 갑상선 주위조직침범이 없음
	7) 방사성요오드 잔여갑상선제거술을 시행한 경우, 첫 번째 치료 후 전신스캔에서 갑상선 부위(thyroid bed) 외에는 섭취가 없음
	8) 림프절전이가 없거나 림프절미세전이(≤0.2 cm)가 5개 이하인 경우
중간위험군^{^d}	재발위험도 5-30% (Table I.5.1.B-I.5.2.I의 위험인자를 고려하여 종합적으로 위험도 평가)
중간위험군^{^d}	저위험군 또는 고위험군에 해당하지 않는 경우
고위험군^{^d}(제시된 항목 중 하나 이상 충족하는 경우)	재발위험도 30% 초과
	1) 종양이 육안적으로 갑상선 주위 조직을 침범하여 pT4에 해당(띠근육 침범 T3b 제외)
	2) 갑상선저분화암, 고등급갑상선분화암
	3) 광범위침습형인 피막형성여포아형갑상선암
	4) 광범위한 원발종양 내 혈관 침습(4개 이상)
	5) 종양을 육안적으로 완전히 제거하지 못함(R2 resection)
	6) 경부 림프절전이의 최대 직경이 3 cm 초과
	7) BRAF^V600E＋TERT 프로모터 또는 RAS＋TERT 프로모터 돌연변이와 같이 위험도를 높이는 돌연변이를 2개 이상 동반한 경우^{^e}
	8) 원격전이 동반

^a공격적 조직아형: 고위험 아형(긴세포, 원주세포, hobnail 아형)과 고형아형 및 미만성 경화아형. ^b피막형성여포아형 갑상선암은 여포암, 침습피막형성여포유두암, 호산성암을 포함함. ^cTERT 프로모터 유전자 돌연변이가 존재하는 1-4 cm 크기의 갑상선유두암이나 2-4 cm 크기의 최소침습갑상선여포암은 재발 및 사망률의 증가가 보고되어 있어, TERT 프로모터 유전자 변이를 동반한 경우에는 이에 대한 주의가 필요함. ^d중간위험군에 해당하는 여러 가지 위험인자를 동시에 가지고 있는 경우는 고위험군의 재발위험도를 보일 수 있음. ^e변이를 보이는 유전자의 종류와 변이 분률(variant allele frequency)에 따라 재발위험도와 위험군이 달라질 수 있음.

수술 후 방사성요오드 치료에 대해서는 적응증과 용량, 준비 과정과 치료 후 검사까지 기술하여 보편적으로 적용할 수 있는 프로토콜을 제안하고자 하였다(Table 7).¹⁷⁾ 방사성요오드 치료 전 혈중 TSH 농도를 자극하기 위해 갑상선호르몬을 중단하거나 recombinant human TSH (rhTSH) 주사를 사용하며, 치료 전 준비 일정을 모식도로 제시하였다(Fig. 3). 체계적 문헌 고찰을 통해 rhTSH 주사의 이득과 위해에 대해 분석한 결과 잔여갑상선제거 또는 보조치료 목적으로 방사성요오드 치료를 시행할 때 보다 적극적으로 고려할 수 있고(권고수준 1), 구조화된 병소가 있는 경우 환자의 이득과 위해를 고려하여 결정할 수 있다(권고수준 3, 권고문 I.6.4.C-E).¹⁸⁾ 또한 방사성요오드 치료 후 전신스캔 촬영 시 비정상적인 섭취가 의심될 경우 SPECT/CT를 추가하여 숨어있는 전이를 추가적으로 발견할 수 있게 하여 2%의 환자에서 치료 계획에 영향을 주고, 20%의 환자에서 추가적인 단층영상의 필요를 줄여주는 것으로 분석되었다(권고문 I.6.5.A-B).¹⁹⁾

Table 7

재발위험군별 방사성요오드 치료 용량

재발위험군	방사성요오드 치료 목적	방사성요오드 용량
저위험군	시행하지 않거나 잔여갑상선제거술(remnant ablation)	30-50 mCi
중간위험군	잔여갑상선제거술(remnant ablation) 또는 보조치료	30-100 mCi
고위험군	치료	≥100 mCi

Fig. 3. (Fig. I.6.4.A). 방사성요오드 투여 전 준비 및 투여 일정 예시.

수술 후 추가적인 외부 방사선 조사는 반복적으로 재발하거나 불완전하게 절제되었을 경우, 재발 위험성이 현저히 높을 경우 선택적으로 고려할 수 있다고 제시하였고(권고문 I.7.1.A-C), 보조적 항암치료의 의미는 크지 않다고 권고하였다(권고문 I.7.2.A).

결 론

2024년 진료권고안 개정안은 전체적으로 초음파로 갑상선결절의 암 가능성을 평가하여 병리진단검사의 적응증을 좁히고, 재발위험이 낮은 경우에는 적극적 관찰을 고려하고, 방사성요오드 치료의 적응증을 줄이는 한편, 원격전이 등 공격적인 암의 경우 분자표지자 검사를 통해 적극적으로 치료 표적 물질을 찾도록 하는 등 환자의 삶의 질과 치료 합병증에 무게를 두는 최근 진료 추세를 반영하였다. 이러한 개정 내용은 바쁜 진료 현장에서 고군분투하고 있는 전문가들에게 진료의 흐름을 놓치지 않게 도움을 줄 수 있을 것으로 기대된다.

아울러 의학적 선택의 과정에서 의료진이 정보의 양과 질에 있어 우위를 점하므로 주도적인 위치에서 결정을 내리게 되는 전통적인 의사-환자의 관계가 점차 환자들의 자기 결정권이 중시되면서 의사결정과정을 공유하는 과정으로 변모하고 있다. 그러나 우리나라의 경우 의료진에게 의학적인 기준 외에 건강보험 심사기준이라는 또 하나의 잣대를 요구하는 것이 현실이다. 이전까지는 진료권고안이 의료진에게 의학적 판단기준을 제시하는 의미가 컸다면 앞으로는 건강보험 심사기준이 보다 현실화되도록 하는 근거가 되고 정책 수립의 바탕이 된다는 사회적인 의미를 갖게 되었다. 지속적인 개정 과정을 통해 과학적 근거들이 신속하게 의학적 판단기준으로 정립되어 환자 진료 시 든든한 버팀목이 될 수 있기를 바란다.

중심 단어: 권고안, 갑상선암, 한국인, 진단.

Acknowledgments: This work was supported by the research fund from National Cancer Center (grant number: 2112570 and 2210521) and Patient-Centered Clinical Research Coordinating Center (PACEN) funded by the Ministry of Health & Welfare, Republic of Korea (grant number: RS-2024-00398702).

Conflicts of Interest: No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

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