A Case of Malignant Struma Ovarii with Cervical Papillary Thyroid Carcinoma

Jae Eun Oh; Gun Ho Kim; Gyeong Hwa Jeon; Dong Won Kim; Kyeongmin Kim; Jeong Sig Kim; Hyung Kwon Byeon

doi:10.11106/ijt.2023.16.2.184

Int J Thyroidol 2023;16(2):184-189

Published online November 30, 2023; https://doi.org/10.11106/ijt.2023.16.2.184

Jae Eun Oh¹, Gun Ho Kim¹, Gyeong Hwa Jeon¹, Dong Won Kim², Kyeongmin Kim², Jeong Sig Kim³ and Hyung Kwon Byeon¹

Departments of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery¹, Pathology², and Obstetrics and Gynecology³, Soonchunhyang University Seoul Hospital, Seoul, Korea

Correspondence to: Hyung Kwon Byeon, MD, PhD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Soonchunhyang University Seoul Hospital, 59 Daesagwan-ro, Yongsan-gu, Seoul 04401, Korea
Tel: 82-2-709-9364, Fax: 82-2-709-9362, E-mail: ewellcastle@gmail.com

Received October 31, 2023; Revised November 13, 2023; Accepted November 13, 2023.

This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Abstract: Struma ovarii (SO) is a rare ovarian teratoma, which is diagnosed when thyroid tissue accounts for more than 50% of the teratoma. The majority of SO are benign, but malignant tumors have been reported in a small percentage of cases. Five percent of SO cases have been proven to be malignant and, as in the thyroid gland, papillary carcinoma is the most common histotype arising in SO. Because this tumor is rare, there are no guidelines regarding the management of this cancer. Usually, total thyroidectomy followed by radioiodine treatment is the treatment of choice in metastatic malignant struma ovarii, but therapeutic decisions should be made individually based on clinical and pathological data. We recently experienced a case of a 45-year-old woman finally confirmed as malignant struma ovarii with cervical thyroid cancer. Therefore, we present this unique case with a review of the literature.; Keywords : Struma ovarii, Malignant struma ovarii, Papillary thyroid carcinoma, Struma ovarii with malignant transformation

서 론

성숙 기형종은 가장 흔한 난소 종양 중 하나로, 전체 난소 종양 중 20% 정도를 차지한다.¹⁾ 조직병리상 갑상선조직이 5-15% 정도 발견될 수 있으며, 이 중 갑상선 조직이 전체 난소 종양의 50% 이상을 차지하는 종양을 난소 갑상선종(struma ovarii)이라 한다.²⁾ 난소 갑상선종은 드문 단배엽 기형종으로, 전체 난소기형종 중 3%를 차지하며, 난소 생식세포 종양 중 2%, 전체 난소 종양 중 0.5%를 차지한다.³⁾

대개는 양성 종양이지만, 드물게 악성 변화가 발생하며, 전체 난소 갑상선종의 5% 정도에 해당한다. 악성 변환 중 가장 흔한 종류는 유두상암종(papillary carcinoma)이며, 그중 44%가 기본 유두상암종, 26%가 여포 변이 유두상암종(follicular variant of papillary carcinoma)에 해당한다.⁴⁾

저자들은 타 병원에서 술 후 발견된 악성 난소 갑상선종으로 내원한 환자에서 경부 갑상선유두암을 확인하였고, 이러한 경우 유병률이 높지 않으며 국내에 보고된 증례가 없기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례: 45세 여자 환자가 수년 전부터 복부 종괴가 만져져 근처 산부인과병원 내원하여 시행한 초음파상 양측 난소 종양(우측 8 cm, 좌측 15 cm)이 확인되어 양측 난관난소절제술, 충수절제술을 시행하였다. 조직검사 결과 우측 기형종, 좌측 악성 난소 갑상선종(여포 변이 갑상선유두암) 소견 보여 본원 산부인과 외래로 내원하였다. G (Gravidity, 임신력)-P (Parity, 출산력)-L (Living baby, 생존 자녀 수)-D (Dead baby, 사망 자녀 수)-A (Abortion, 유산 수) 3-2-2-0-1이며, 기저 질환 및 가족력에 특이사항은 없었다. 해당 검체에 대해 본원에서 시행한 조직검사상 갑상선유두암 종류의 난소 갑상선종이 확인되었다(Fig. 1).; Fig. 1. Pathology of the surgical specimen from the oophorectomy previously done at another hospital showing malignant struma ovarii. (A) Microscopically, the tumor is composed of variably sized thyroid follicles with colloid (arrow) (Hematoxylin & Eosin staining [HE], ×40). (B) The tumor cells show mild nuclear membrane irregularity and nuclear clearing in some follicles (arrowhead) (H&E, ×200).; Fig. 2. (A, B) Contrast enhanced abdomen and pelvic CT findings. Metastatic lymph nodes are noted in left paraaortic area (arrow in A, arrowhead in B). (C) Coronal T2-weighted enhanced MRI findings. Metastatic lymph nodes are noted in left paraaortic area (arrowheads).; Fig. 3. PET-CT findings. (A) Focally increased FDG uptakes in right infrathyroidal area (arrowhead). (B) Focally increased FDG uptakes in left pelvic cavity (arrow). (C) Right thyroid US. (D) Left thyroid US. Normal in size without abnormal focal lesion.; Fig. 4. Pathology of the surgical specimen from para-aortic lymph node showing metastatic carcinoma. (A) The tumor (right area) shows variable sized follicles with papillary fronds (H&E, ×40). (B) Tumor cells show round to ovoid nuclei with mild nuclear membrane irregularity, coarse chromatin, and eosinophilic to clear cytoplasm (H&E, ×400).; Fig. 5. Intraoperative photographs. (A) Operative field after total thyroidectomy and central lymph node dissection. Left recurrent laryngeal nerve (arrow) preserved. (B) Right recurrent laryngeal nerve (arrowhead) preserved. (C) Surgical specimen.; Fig. 6. Pathology of the surgical specimen from thyroid showing papillary microcarcinoma without lymph node metastasis. (A) The tumor (center) shows variable sized follicles with papillary fronds (H&E, ×40). (B) Tumor cells show round to ovoid nuclei with nuclear enlargement, nuclear membrane irregularity, and chromatin clearing (H&E, ×400).

고 찰

난소 갑상선종은 모든 연령층에서 발생될 수 있으나, 난소 갑상선종 환자의 약 85%는 폐경기 이전 연령층에 속한다고 알려져 있으며,⁵⁾ Kim 등⁶⁾의 연구에 따르면 연령분포는 20-70세였으며, 평균연령을 40.5세로 보고하였다. 그중 악성 난소 갑상선종은 50-60대에 주로 발병하며, 94%에서 일측성이고, 좌측 난소에서 발생률이 더 높은 것으로 보고된 바 있다.^7,8)

이 종양은 대부분이 무증상이고, 갑상선기능항진증과 같은 기능적 문제는 드물기 때문에 일측성으로 증상이 없이 큰 골반 종괴로 내원하여 수술을 시행하게 되고 이후 조직학적으로 진단되는 경우가 대부분이다. 5-8% 정도에서는 상당한 양의 갑상선호르몬을 분비하고 이런 경우에는 갑상선항진증의 임상소견을 나타낼 수 있다.⁸⁾ 본 환자에서도 특이증상 없이 거대 골반 종괴로 산부인과의원 내원하여 수술을 시행한 후 진단되었다.

조직학적으로는 유두암(papillary carcinoma), 여포 변이 유두암(follicular variant of papillary carcinoma), 여포암(follicular carcinoma)이 난소 갑상선종에서 가장 흔하게 관찰되며, 그중 가장 흔한 것은 유두암이다.⁷⁾ 다음은 기존에 보고된 악성 난소 갑상선종과 동시에 확인된 경부 갑상선암에 대한 증례를 정리한 표이다(Table 1). 총 보고된 증례는 12명이었고, 평균 연령 49세였으며, 모두 조직학적으로 유두상암으로 확인되었다. 이 중 8명은 유두상암, 4명은 여포 변이 유두상암으로 확인되었다. 검사상 우연히 발견되거나 통증으로 내원하여 발견된 경우가 가장 흔하였고, 이 외 출혈, 골반 종괴로 내원하였다. 난소 갑상선종이 확인된 후 갑상선초음파 및 세침흡인검사를 시행하여 경부 갑상선유두암이 확인된 경우도 있었으나, 5 mm 이하의 미세유두암의 경우 술전 초음파에서 특이소견 없었으나, 갑상선전절제술 후 최종 병리 상 갑상선암이 확인된 경우가 대부분이었다. 한 증례를 제외하고 모두 갑상선전절제술 및 방사성요오드 치료를 진행하였다.^9-20)

Table 1

Reported cases of struma ovarii with cervical thyroid carcinoma

Study	Year	Age	Pathology (struma ovary)	Pathology (thyroid)
Soto Moreno et al.⁹⁾	2002	31	Papillary thyroid carcinoma	Follicular variant of papillary thyroid carcinoma
Janszen et al.¹⁰⁾	2008	52	Follicular thyroid carcinoma	Papillary thyroid microcarcinoma
Marti et al.¹¹⁾	2012	44	Papillary thyroid carcinoma	Papillary thyroid carcinoma
Krishnamurthy et al.¹²⁾	2013	51	Follicular variant of papillary thyroid carcinoma	Follicular variant of papillary thyroid carcinoma
Leite et al.¹³⁾	2013	78	Papillary thyroid carcinoma	Follicular variant of papillary thyroid carcinoma
Leong et al.¹⁴⁾	2013	42	Papillary thyroid carcinoma	Papillary thyroid carcinoma with perithyroidal lymph node metastasis
González Aguilera et al.¹⁵⁾	2015	57	Papillary thyroid carcinoma	Papillary thyroid microcarcinoma
Brusca et al.¹⁶⁾	2015	30	Follicular variant of papillary thyroid carcinoma	Papillary thyroid microcarcinoma
Boyd et al.¹⁷⁾	2017	30	Papillary thyroid carcinoma	Papillary thyroid carcinoma
Middelbeek et al.¹⁸⁾	2017	55	Papillary thyroid carcinoma	Follicular variant of papillary thyroid carcinoma
Gomes-Lima et al.¹⁹⁾	2018	62	Papillary thyroid carcinoma	Papillary thyroid carcinoma
Siegel et al.²⁰⁾	2019	55	Papillary thyroid carcinoma	Papillary thyroid carcinoma

이 종양 자체의 드문 발생률로 명확한 수술적 치료 가이드라인은 정립되어 있지 않다. 일반적으로, 악성 난소 갑상선종과 함께 난소 바깥으로 퍼져 있거나, 원격전이가 있는 경우에는 골반 수술 후 갑상선전절제술과 함께 방사성요오드 치료가 권고된다.²¹⁾ 방사성요오드 치료의 목표는 갑상선 잔여 조직을 모두 제거하고, 전이병소를 파괴하는 데 있다. 또한, 수술 후 whole-body I-131 scan 검사와 타이로글로불린(thyroglobulin, Tg)을 재발에 대한 추적관찰 표지자로 사용하기에 용이하다. 전이 없이 난소에 국한된 암에서의 예방적 갑상선전절제술 시행에 대해서는 논란의 여지가 있다. Janszen 등¹⁰⁾에 의하면 악성 난소 갑상선종에서 경부 갑상선암이 함께 존재할 가능성이 있기에 미세전이를 모두 제거하고 방사성요오드 치료를 진행하는 것이 재발률을 낮추고 생존율을 증가시킬 수가 있다고 보고하였다.²¹⁾

경부 갑상선암에 대해 American Thyroid Association (ATA) guideline (2015)은 재발 위험도에 따라 분류 기준을 정립했다. 경부 갑상선암과 악성 난소 갑상선종의 유사성을 고려하여 Egan 등²²⁾은 National Cancer Database (NCDB)를 이용하여 ATA guideline을 통해 악성 난소 갑상선종을 병리학적 특징에 따라 위험도를 분류하였다. 크기, 전이 여부, 난소 외 퍼짐, 수술 후 경계 등을 통해 다음과 같이 세 가지 그룹으로 분류하였다(Table 2). 방사성요오드 치료는 중간위험도 및 고위험군에서 추천되었고, 이는 재발률 감소와 전반적인 생존율 증가와 관련이 있었다. 방사성요오드 치료가 악성 난소 갑상선종에서 예후를 개선할 수 있어, 이와 같은 위험도 분류를 통해 방사성요오드 치료 필요성을 결정하고 환자의 예후를 개선하는 데 도움을 줄 수 있다.

Table 2

Risk stratification of malignant struma ovarii cases

Low risk	Intermediate risk	High risk
<4 cm	>4 cm
EOE 1	EOE 2	EOE 3 or 4
	LVI	Positive lymph nodes
No metastasis		Distant metastasis
Negative margins		Positive margins
Grade: well-differentiated	Grade: moderately-differentiated	Grade: poorly-differentiated

EOE: extraovarian extension, EOE 1: confined to ovary, EOE 2: local capsule rupture during surgery, EOE 3: positive pelvic washing, EOE 4: definitive pelvic invasion, LVI: lymphovascular invasion

저자들은 이번 증례에서 갑상선초음파상 결절은 확인되지 않았으나, 난소 바깥으로 퍼져 있으며, 림프절전이가 있어 고위험군에 준해 골반수술 후 갑상선전절제술 및 방사성요오드 치료를 시행하였다. 수술 후 병리학적으로 갑상선미세유두암 확인되었고, whole-body I-131 scan 검사와 타이로글로불린(Tg)을 이용해 추적관찰 중이다. 이번 증례를 통하여 악성 난소 갑상선종이 확인된 환자에서 갑상선초음파상 결절이 확인되지 않더라도 중간위험도 이상일 경우 재발률을 낮추고 예후 개선을 위해 갑상선전절제술 고려가 필요하다는 것을 경험하였다.

중심 단어: 난소 갑상선종, 악성 난소 갑상선종, 갑상선유두암종, 난소 갑상선종의 악성전환.

Conflicts of Interest: No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

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