대한갑상선학회 갑상선결절 진료권고안 2024 권고문
| 1. 갑상선암의 고위험군과 고위험군에서의 갑상선암 선별검사의 역할 |
| 1.A. 직계 가족 중에 3명 이상의 갑상선분화암 환자가 있는 경우 가족 구성원들에게 시행하는 선별검사는 조기 진단은 가능하나 이환율과 사망률을 낮춘다는 증거가 없으므로 이러한 목적의 초음파검사를 일률적으로 권고하지는 않는다. 권고수준 4 |
| 1.B. 가족성 갑상선암이나 유전성 종양증후군 환자의 가족 구성원들은 유전상담을 받고 유전자변이 유무에 따라 선별검사와 치료를 시행해야 한다. 권고수준 2 |
| 1.C. 그레이브스병, 하시모토갑상선염, 부갑상선기능항진증 환자에게 갑상선암 선별검사로서의 초음파검진을 일률적으로 권고하지는 않는다. 권고수준 4 |
| 1.D. 1.A-C 항의 경우 신체검진 후 갑상선결절이나 비대칭적 갑상선종대, 림프절 종대가 의심될 때 초음파검진을 고려한다. 권고수준 2 |
| 1.1. 가족 중에 갑상선분화암 환자가 있는 경우 갑상선암 선별검사의 역할 |
| 1.2. 그레이브스병과 하시모토갑상선염 환자에서 갑상선암 선별검사의 역할 |
| 1.3. 부갑상선기능항진증 환자에서 갑상선암 선별검사의 역할 |
| 1.4. 소아 시기 방사선 치료 과거력이 있는 환자에서 갑상선암 선별검사의 역할 |
| 2. 임상적 혹은 우연히 발견된 갑상선결절의 적절한 검사법 |
| 2.1. 혈액검사 |
| 2.1.A. 갑상선결절의 초기 검사에 갑상선자극호르몬(thyroid stimulating hormone, TSH)을 포함한 갑상선기능검사를 시행하고, TSH가 정상보다 낮으면 갑상선스캔을 시행한다. 권고수준 1 |
| 2.1.B. 모든 갑상선결절에 대해 일률적인 혈청 갑상선글로불린 측정은 권고하지 않는다. 권고수준 1 |
| 2.1.C. 갑상선결절을 수술하거나 비수술적 치료를 시행하기 전 혈청 칼시토닌의 측정을 고려할 수 있다. 권고수준 2 |
| 2.2. 갑상선 초음파 |
| 2.2.A. 갑상선결절이 존재하거나 의심되는 모든 환자에서 경부 림프절 평가를 포함한 갑상선 초음파검사를 권고한다. 권고수준 1 |
| 2.3. 18F-FDG PET/CT (18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography) 스캔 |
| 2.3.A. 18F-FDG PET/CT에서 우연히 발견된 갑상선내 국소 섭취(focal uptake) 병소는 갑상선암의 가능성이 높으므로 초음파 소견을 고려하여 병리진단검사를 시행한다. 18F-FDG PET/CT에서 미만 섭취(diffuse uptake)를 보이면서 초음파 및 임상검사에서 만성 림프구성 갑상선염에 합당한 소견을 보이는 경우에는 추가적인 영상검사나 병리진단검사는 추천되지 않는다. 권고수준 1 |
| 3. 갑상선결절의 병리 진단에 있어 병리진단검사(세침흡인검사, 중심바늘생검)와 분자표지자검사의 역할 |
| 3.1. 갑상선결절의 병리진단검사 방법과 진단 범주 |
| 3.1.A. 세침흡인검사(FNA)는 갑상선결절의 병리 진단에 있어 가장 좋은 검사이다. 권고수준 1 |
| 3.1.B. 갑상선결절의 FNA 결과는 Bethesda system에 기술된 진단 범주에 따라 보고한다. 권고수준 1 |
| 3.1.C. 갑상선결절의 중심바늘생검(CNB) 결과는 대한갑상선학회 병리진단 권고안의 진단 범주에 따라 보고한다. 권고수준 2 |
| 3.1.D. 병리진단 범주에 따라 암 위험도 평가 및 수술적 절제 여부 결정에 도움을 얻기 위해 임상적인 위험 요소, 초음파 소견 및 환자의 선호도 등을 고려하여, 분자표지자검사를 시행할 수 있다. 권고수준 3 |
| 3.2. 비진단적 결과(nondiagnostic) |
| 3.2.A. 초기 FNA에서 비진단적으로 진단된 결절은 초음파유도하에 병리진단검사를 재시행한다. 권고수준 1 |
| 3.2.B. 반복적인 병리진단검사에서도 비진단적인 낭성 결절(단, 초음파 소견에서 악성을 시사하는 높은의심 소견이 없는 경우)은 주의 깊게 추적관찰하거나 수술적 절제가 필요할 수 있다. 권고수준 3 |
| 3.2.C. 반복적인 병리진단검사에서도 비진단적 결과가 나오는 경우, 초음파 소견상 악성이 강력히 의심되거나, 추적관찰 동안 20% 이상 크기가 증가하거나, 임상적으로 암 위험도를 가진 경우에는 진단을 위해 수술적 절제를 고려한다. 권고수준 3 |
| 3.3. 양성(benign) |
| 3.3.A. 병리진단검사에서 양성인 결절은 즉각적인 추가 검사나 치료가 필요하지 않다. 권고수준 1 |
| 3.4. 비정형(atypia of undetermined significance, AUS) |
| 3.4.A. 병리진단 범주 3 비정형(atypia of undetermined significance, AUS) 결과를 보이는 결절의 경우, 임상적인 위험 인자, 초음파 소견, 환자의 선호도와 실행 가능성을 고려하여, 초음파 추적경과 관찰을 하거나 진단적 수술 결정을 위한 암 위험도 평가에 도움을 얻기 위해 반복적인 FNA, CNB, 또는 분자표지자검사를 시행해 볼 수 있다. 권고수준 3 |
| 3.4.B. 반복적인 병리진단검사에서 결론에 이르지 못하고, 분자표지자검사가 시행되지 않았거나 결론에 이르지 못한 경우, 임상적인 위험 인자, 결절 크기 및 초음파 소견, 환자의 선호도에 따라 초음파 추적관찰 또는 수술이 시행될 수 있다. 권고수준 2 |
| 3.5. 여포종양(follicular neoplasm) |
| 3.5.A. 여포종양(Bethesda 범주 4)으로 진단된 경우, 수술을 우선적으로 고려한다. 치료를 결정할 때, 여포종양의 크기가 2 cm 혹은 그 이상으로 커질수록 암 위험도가 증가함을 고려한다. 권고수준 2 |
| 3.5.B. 임상적인 소견과 초음파 소견을 참고하여 초음파 추적관찰 또는 암 위험도 평가와 수술 결정을 위한 분자표지자검사를 진행할 수 있다. 임상적인 의사 결정에 환자의 선호도와 실행 가능성이 고려되어야 한다. 권고수준 3 |
| 3.6. 악성의심(suspicious for malignancy) |
| 3.6.A. 병리진단검사에서 갑상선유두암의심(악성의심)인 경우에는 악성으로 진단된 경우와 유사하게 임상적인 위험 요소, 초음파 소견, 환자의 선호도를 고려하여 수술적 절제를 시행한다. 권고수준 2 |
| 3.6.B. 임상적인 위험 요소와 초음파 소견, 환자의 선호도를 고려하였을 때, 유전자변이검사 결과에 따라 수술적 절제에 관한 의사 결정이 바뀔 수 있는 경우에는 분자표지자검사를 고려해 볼 수 있다. 권고수준 3 |
| 3.7. 악성(malignancy) |
| 3.7.A. 병리진단검사 결과가 악성인 경우 일반적으로 수술을 권고한다. 권고수준 1 |
| 3.7.B. 저위험군 미세갑상선유두암으로 진단된 성인 환자에서 적극적 관찰을 고려할 수 있다. 권고수준 2 |
| 3.8. 미결정 결절(AUS, follicular neoplasm, suspicious for malignancy [비정형/여포종양/악성의심])에서 추가 검사의 의의 |
| 3.8.A. 분자표지자검사는 임상적인 위험 요소, 세포검사 결과 및 초음파 소견을 기반으로 한 암 위험도와 실행 가능성, 환자의 선호도 등을 고려하여 시행되어야 한다. 권고수준 3 |
| 3.8.B. FNA 검사 결과 미결정 갑상선결절의 평가를 위해 일률적인 18F-FDG PET/CT 검사를 권고하지 않는다. 권고수준 3 |
| 3.9. 다결절성 갑상선종 |
| 3.9.A. 크기가 1 cm를 초과하는 결절이 2개 이상 있는 다결절성 갑상선종 환자는 단일 결절 환자와 동일하게 평가되어야 하며, 결절마다 독립적으로 악성 위험이 있을 수 있기 때문에 초음파 소견에 근거하여 1개 이상의 결절에서 FNA를 고려할 수 있다. 권고수준 1 |
| 3.9.B. 크기가 1 cm를 초과하는 결절이 다수 있는 경우 초음파 소견과 FNA 시행 크기 기준에 따라 악성 가능성이 가장 높은 결절에서 우선적으로 FNA를 시행할 수 있다. 권고수준 1 |
| 3.9.C. 초음파 소견에서 악성이 의심되는 결절이 없고, 결절 사이에 정상 조직 없이 초음파 소견이 유사한 융합성 결절들이 다수 관찰된다면 악성의 가능성은 낮으며, 가장 큰 결절(>2 cm)에서 FNA를 시행하거나, FNA 없이 관찰할 수 있다. 권고수준 3 |
| 3.9.D. 혈청 TSH가 낮은 경우 자율기능성 결절이 있을 수 있으므로 갑상선스캔을 시행해야 한다. 권고수준 3 |
| 4. 갑상선결절의 장기 추적관찰 |
| 4.1. 병리진단검사 결과 양성인 갑상선결절의 추적관찰 |
| 4.1.A. 높은의심 초음파 소견: 6-12개월 이내에 초음파를 시행하고 크기 감소가 없는 경우 병리진단검사를 반복 시행한다. 권고수준 1 |
| [임상적 고려사항] 1 cm 이하 크기는 병리진단검사를 반복하지 않고 초음파 추적검사를 고려할 수 있다. |
| 4.1.B. 낮은의심 또는 중간의심 초음파 소견: 12-24개월 시점에 초음파를 시행한다. 초음파에서 결절의 크기 증가(적어도 두 방향에서 2 mm 이상이면서 20% 이상의 직경 증가가 확인되거나, 용적이 50% 이상 증가된 경우) 혹은 새로운 의심소견이 관찰된 경우 병리진단검사를 시행하거나 혹은 지속적으로 관찰할 수 있으며, 지속적인 크기 증가를 보인다면 병리진단검사를 시행할 수 있다. 권고수준 3 |
| 4.1.C. 양성 초음파 소견: 지속적인 크기 증가로 치료 목적 혹은 치료 계획을 위해 병리진단검사를 시행한 후 양성으로 진단된 경우 악성 위험을 고려한 추적 초음파검사는 필요하지 않다. 권고수준 2 |
| 4.1.D. 추적검사를 통해 반복적으로 시행된 병리진단검사에서 양성이라면, 결절의 악성의심 소견의 변화가 없는 경우 추적 병리진단검사는 필요하지 않다. 권고수준 1 |
| 4.2. 병리진단검사의 적응증에 해당하지 않은 갑상선결절의 추적관찰 |
| 4.2.A. 높은의심 초음파 소견: 초기 1-2년 동안은 6-12개월 간격으로 초음파 추적검사를 시행하며, 크기 증가가 없다면 이후 1년 간격으로 추적검사를 시행한다. 권고수준 2 |
| 4.2.B. 낮은의심 또는 중간의심 초음파 소견: 1-2년 이상의 간격으로 초음파 추적검사를 고려한다. 단, 1 cm 이하의 낮은의심 초음파 소견은 2-5년 이후에 초음파 추적검사를 고려할 수 있다. 권고수준 3 |
| 4.2.C. 양성 초음파 소견: 악성 위험을 고려한 추적 초음파검사는 필요하지 않으나, 결절의 크기와 임상 소견에 따라 2-5년 이후에 초음파 추적검사를 고려할 수 있다. 권고수준 3 |
| 5. 갑상선 양성 결절의 치료 |
| 5.A. 양성 갑상선결절에 대한 일률적인 갑상선호르몬 억제 치료는 권고되지 않는다. 치료에 어느 정도 반응을 보일 수 있을지라도 억제요법의 잠재적인 위해가 이득을 상회한다. 권고수준 1 |
| 5.B. 경과관찰 중 크기가 증가되지만 반복 시행한 세포검사에서 양성인 경우 주기적으로 추적관찰한다. 크기가 약간 증가하는 대부분의 무증상 결절은 치료 없이 추적관찰한다. 권고수준 2 |
| 5.C. 크기가 증가하는 갑상선 양성 결절 환자에서 갑상선호르몬 억제 치료에 대한 자료는 없다. 권고수준 4 |
| 5.D. 반복 시행한 병리진단검사에서 양성으로 진단된 갑상선결절이라 하더라도 압박증상이 있거나 미용적 문제가 있는 경우, 또는 자율기능성 갑상선결절인 경우는 치료가 필요할 수 있다. 치료법으로는 수술과 방사성요오드 치료 및 비수술적절제 치료(에탄올절제술, 고주파절제술, 레이저절제술)가 있으며, 임상적 특성, 동반 질환, 치료법에 따른 장단점, 환자의 선호도, 실행 가능성 등을 고려하여 시행한다. 권고수준 3 |
| 5.E. 크기가 증가하는 4 cm 보다 큰 결절은 압박증상이 심하거나 악성 여부에 대한 임상적 우려가 있는 경우에는 수술을 고려한다. 권고수준 3 |
| 5.F. 압박 증상이나 미용상의 문제가 있는 정상 기능의 양성 고형 갑상선결절은 비수술적절제 치료 또는 수술을 고려할 수 있다. 권고수준 2 |
| 5.G. 양성 고형결절의 비수술적절제 치료법으로는 고주파 혹은 레이저절제술이 권고된다. 권고수준 2 |
| 5.H. 재발하는 양성 낭성 결절은 압박 증상이나 미용 상의 문제가 있는 경우 에탄올절제술이 일차적 치료법으로 권고된다. 권고수준 1 |
| 5.I. 현성의 자율기능성 갑상선결절의 치료는 방사성요오드 치료 또는 수술이 일차적으로 고려된다. 권고수준 1 |
| 6. 임신부의 갑상선결절 |
| 6.A. 임신부에서 갑상선결절이 발견된 경우 비임신부와 마찬가지로 초음파 소견에 근거하여 FNA를 고려한다. 임신 초기(first trimester) 이후에도 혈청 TSH가 지속적으로 낮은 경우에는 결절의 기능을 평가할 수 있는 갑상선스캔이 가능해지는 출산 이후로 병리진단검사를 미룰 수 있다. 권고수준 1 |
| 6.B. 임신 초기에 진단된 갑상선암은 초음파 추적관찰이 필요하며, 임신 24주까지 의미 있는 성장(적어도 두 방향에서 2 mm 이상이면서 20% 이상의 직경 증가가 확인되거나, 용적이 50% 이상 증가)을 보이거나 경부 림프절전이가 발견되는 경우 수술을 고려한다. 그러나 임신 중기까지 크기 변화가 없거나, 임신 후기에 처음 갑상선암이 진단된 경우라면 분만 후 수술을 시행할 수 있다. 진행된 갑상선암은 임신 중기에 수술을 시행하는 것이 바람직하다. 권고수준 3 |