Part II. 갑상선분화암의 추적 권고문
| II.1. 치료 반응에 따른 질병 상태 재평가; 지속적위험분류(ongoing risk stratification, ORS) |
| II.1.A. 초기 치료가 완료된 후, 임상적, 생화학적, 영상학적 소견을 종합하여 지속적으로 질병 상태를 재평가한다(지속적위험분류, ORS). 권고수준 3 |
| II.1.B. 초기위험군과 지속적위험분류 평가결과를 종합하여, TSH 목표농도와 추적검사의 방법과 간격 및 추가 치료 전략을 결정한다. 권고수준 3 |
| II.1.1. 완전반응(excellent response): 임상적, 생화학적, 구조적인 질환의 증거가 없는 경우(관해, 병소의 증거 없음) |
| II.1.2. 생화학적 불완전반응(biochemical incomplete response): 구조적인 병의 증거 없이 갑상선글로불린 수치의 이상 |
| II.1.3. 구조적 불완전반응(structural incomplete response): 잔존, 혹은 새로 발견된 국소 또는 원격전이가 있는 경우 |
| II.1.4. 불명확반응(indeterminate response): 생화학적, 혹은 구조적 소견이 양성인지 혹은 악성인지 규정하기가 애매한 경우 |
| II.1.5. 질병 상태 평가에서 분자표지자의 역할 |
| II.2. 갑상선분화암 환자의 질병 상태에 따른 추적 중 TSH 목표 농도 |
| II.2.1. TSH 억제 치료의 역할 |
| Table II.2.1.A. 초기위험군과 ORS에 따른 TSH 목표 농도 및 추적검사 |
| II.2.2. 수술 후 초기위험군 분류에 따른 TSH 목표 농도 |
| II.2.2.A. 저위험군 갑상선분화암 환자에서 초기 혈청 TSH 억제(<0.1 mIU/L)를 권고하지 않는다. 권고수준 1 |
| II.2.2.B. 저위험군 갑상선분화암 환자에서 초기 혈청 TSH 목표 농도는 0.5-2 mIU/L를 고려한다. 권고수준 3 |
| II.2.2.C. 중간위험군 갑상선분화암 환자에서 초기 혈청 TSH 억제(<0.1 mIU/L)를 권고하지 않는다. 권고수준 2 |
| II.2.2.D. 중간위험군 갑상선분화암 환자에서는 초기 혈청 TSH 목표 농도를 동반된 위험인자에 따라 0.1-2.0 mIU/L를 고려한다. 권고수준 3 |
| II.2.2.E. 고위험군 갑상선분화암 환자는 초기 혈청 TSH 농도를 0.1 mIU/L 미만으로 유지한다. 권고수준 1 |
| II.2.3. 추적관찰 중 ORS에 따른 추적 중 TSH 목표 농도 |
| II.2.3.A. 완전반응을 보인 환자에서는 TSH 억제는 필요하지 않으며, 혈청 TSH 목표 농도는 0.5-2.0 mIU/L를 고려한다. 권고수준 2 |
| II.2.3.B. 생화학적 불완전반응 또는 불명확 반응을 보이는 환자에서, 혈청 TSH는 초기 재발위험도, 혈청 갑상선글로불린 수치와 그 변화 추이, TSH 억제 치료의 위험도를 고려하여 결정한다. 권고수준 2 |
| B1. 엽절제술 후 저위험군 환자에서 생화학적 불완전 반응을 보인 경우, 혈청 TSH 농도를 0.5-2.0 mIU/L로 유지한다. 권고수준 3 |
| B2. 갑상선전절제술 후 방사성요오드 치료를 받지 않은 초기 저위험군 환자에서 치료 후 생화학적 불완전 또는 불명확 반응을 보인 경우, 혈청 TSH 농도를 0.5-2.0 mIU/L로 유지한다. 권고수준 2 |
| B3. 초기 중간위험군 환자에서 생화학적 불완전반응 또는 불명확 반응을 보인 경우 초기 TSH 농도를 0.1-0.5 mIU/L로 유지하고, 이후 TSH 억제 정도를 완화한다. 권고수준 2 |
| [임상적 고려사항] TSH 목표 농도 완화 시기는 동반된 임상병리학적 위험인자를 종합한 재발위험도와 추적 중 갑상선글로불린 및 갑상선글로불린항체 농도 변화, 나이, 동반질환 등을 고려하여 결정한다. |
| B4. 초기 고위험군 환자에서 갑상선전절제술과 방사성요오드 치료 후 생화학적 불완전반응 또는 불명확 반응을 보인 경우 초기 5년 동안 혈청 TSH 농도를 0.1-0.5 mIU/L로 유지하고, 이후 TSH 억제 정도를 완화한다. 권고수준 2 |
| II.2.3.C. 구조적 불완전반응을 보이는 환자에서는 금기사항이 없으면 혈청 TSH 농도는 0.1 mIU/L 미만으로 유지한다. 권고수준 1 |
| II.2.4. 기저질환과 합병증 발생위험도를 고려한 추적 중 TSH 목표 조정 |
| II.3. 갑상선분화암의 추적검사 방법 |
| II.3.1. 갑상선기능검사 |
| II.3.1.A. 갑상선호르몬(LT4)을 복용하는 모든 환자에게 12개월 간격 이하로 혈청 TSH와 갑상선호르몬 농도를 측정한다. 권고수준 2 |
| II.3.1.B. LT4를 복용하기 전에 측정한 혈청 유리 T4를 가능한 정상 범위로 유지한다. 권고수준 2 |
| II.3.1.C. 목표 혈중 TSH 농도를 유지할 수 있는 최소 용량의 LT4를 투여한다. 권고수준 2 |
| II.3.2. 혈청 갑상선글로불린과 갑상선글로불린항체의 측정 |
| II.3.2.A. 혈청 갑상선글로불린 농도는 동일한 검사법으로 추적하고, 동시에 측정한 혈청 갑상선글로불린항체를 고려하여 평가한다. 권고수준 1 |
| (1) 방사성요오드 잔여갑상선제거술을 시행한 환자에서의 혈청 갑상선글로불린 |
| II.3.2.B. 갑상선전절제술 후 잔여갑상선제거술을 받은 갑상선분화암 환자에서는 주기적으로 TSH-비자극 갑상선글로불린을 측정한다. 권고수준 2 |
| [임상적 고려사항] TSH-비자극 갑상선글로불린은 0.2 ng/mL 이하까지 측정 가능한 민감한 방법을 사용하여 측정한다. |
| II.3.2.C. 갑상선전절제술 후 잔여갑상선제거술을 받은 갑상선분화암 환자에서 임상 소견에 따라 TSH-자극 혈청 갑상선글로불린을 측정할 수 있다. 권고수준 2 |
| (2) 방사성요오드 잔여갑상선제거술을 시행하지 않은 환자에서의 혈청 갑상선글로불린 |
| II.3.2.D. 갑상선전절제술 후 방사성요오드 잔여갑상선제거술을 받지 않은 갑상선분화암 환자는 TSH-비자극 혈청 갑상선글로불린을 주기적으로 측정한다. 권고수준 2 |
| II.3.2.E. 갑상선엽절제술을 시행 받은 갑상선분화암 환자에서 TSH-비자극 혈청 갑상선글로불린의 주기적인 측정을 고려한다. 권고수준 2 |
| II.3.2.F. 갑상선전절제술 후 방사성요오드 잔여갑상선제거술을 받지 않았거나, 엽절제술을 시행 받은 환자에서는 TSH-자극 혈청 갑상선글로불린검사는 권고되지 않는다. 권고수준 2 |
| II.3.3. 경부 초음파검사 |
| II.3.3.A. 갑상선암 수술 후 갑상선 수술부위 재발암과 경부 전이림프절을 평가하기 위해서 경부 초음파검사를 시행한다. 권고수준 1 |
| II.3.4. 초음파 유도하 세침흡인검사(fine needle aspiration, FNA) 및 세침흡인세척액-갑상선글로불린검사 |
| II.3.4.A. 갑상선암의 갑상선 수술부위 재발 및 경부 전이림프절이 초음파에서 의심되는 경우에 초음파 유도하 세침흡인검사를 시행할 수 있다. 권고수준 2 |
| II.3.4.B. 갑상선암의 갑상선 수술부위 재발 및 경부 전이림프절이 초음파에서 의심되는 경우에 초음파 유도하 세침흡인검사의 흡인액에서 갑상선글로불린검사를 시행할 수 있다. 권고수준 2 |
| II.3.5. 경부 및 흉부 전산화단층촬영(computed tomography, CT) 검사 |
| II.3.5.A. 갑상선 수술 후 초음파검사에서 갑상선 수술부위 재발암 및 경부 전이림프절이 의심되는 경우, 조영증강 경부 CT 추가 검사를 고려할 수 있다. 권고수준 3 |
| II.3.5.B. 경부 초음파검사는 음성이지만 혈청 갑상선글로불린이 상승되어 있는 경우, 크기가 크고 광범위해서 초음파로는 병소를 완전하게 파악하기 힘든 경우, 호흡기 또는 소화기 장기 침범이 의심되는 병소 등은 조영증강 경부 CT를 고려할 수 있다. 권고수준 3 |
| II.3.5.C. 고위험도 환자나 혈청 갑상선글로불린 또는 갑상선글로불린항체 수치가 상승하는 경우 흉부 CT를 고려할 수 있다. 권고수준 3 |
| II.3.6. 진단적 방사성요오드 전신스캔 |
| II.3.6.A. 갑상선분화암 환자가 방사성요오드 치료 후 전신스캔에서 갑상선 부위 이외에 비정상적 섭취 등 특정 조건을 보이는 경우 지속적위험분류(ORS)를 위해서 진단적 방사성요오드 전신스캔을 시행할 수 있다. 권고수준 2 |
| II.3.6.B. 저위험군 갑상선분화암 환자가 방사성요오드 치료 후 완전반응을 보이는 경우, 추적 관찰 중 진단적 방사성요오드 전신스캔은 권고되지 않는다. 권고수준 1 |
| II.3.6.C. 중간 및 고위험군 갑상선분화암 환자의 경우 방사성요오드 보조치료 후 치료 반응 평가를 위해 6-12개월에 진단적 방사성요오드 전신스캔을 고려한다. 권고수준 2 |
| II.3.6.D. 중간 및 고위험군 환자가 전신스캔검사를 포함한 평가에서 완전반응을 보이는 경우, 추적 관찰 중에 추가적인 진단적 방사성요오드 전신스캔은 일반적으로 권고하지 않는다. 권고수준 2 |
| [임상적 고려사항] 추적 관찰 중 ORS 결과에 따라 추가적인 진단적 방사성요오드 전신스캔을 고려할 수 있다. |
| II.3.6.E. 진단적 방사성요오드 전신스캔의 평면 영상에서 비정상적인 섭취가 의심되는 경우, SPECT/CT 추가 시행을 권고한다. 권고수준 1 |
| II.3.7. 18F-FDG PET/CT 스캔 |
| II.3.7.A. 수술 후 갑상선분화암 환자에서 혈청 갑상선글로불린(또는 갑상선글로불린항체) 수치가 높지만, 방사성요오드 스캔이 음성인 경우 18F-FDG PET/CT 스캔을 고려한다. 권고수준 1 |
| II.3.7.B. 18F-FDG PET/CT 스캔은 다음의 경우에도 고려할 수 있다. 권고수준 3 |
| B1. 전이병소가 있는 환자에서 병소를 확인 |
| B2. 급속한 병의 진행이나 암에 의한 사망의 위험이 높은 환자에서 예후를 예측하고자 하는 경우 |
| B3. 잔존 혹은 재발성 병소의 전신 또는 국소 치료 후 치료 반응을 평가하는 경우 |
| B4. 방사성요오드 불응성으로 의심되며 구조적 병소가 있는 경우 |
| II.4. 갑상선분화암의 질병 상태 평가에 따른 추적검사 |
| II.4.1. 수술 후 초기위험군 구분에 따른 추적검사 |
| II.4.1.A. 초기 추적에서 TSH-비자극 갑상선글로불린은 저위험군 또는 중간위험군에서는 6-12개월 간격으로, 고위험군 환자에서는 6개월 이내의 간격으로 측정한다. 권고수준 2 |
| II.4.2. 갑상선분화암의 치료후 질병 상태 재평가(지속적위험분류, ORS)에 따른 추적검사 |
| (1) 완전반응을 보인 경우 |
| II.4.2.A. 완전반응을 보이는 저위험군 및 중간위험군 환자에서는 1-2년마다 TSH-비자극 갑상선글로불린을 측정한다. 권고수준 3 |
| II.4.2.B. 완전반응을 보이는 저위험군 또는 중간위험군 환자에게 TSH-자극 갑상선글로불린을 추적검사하지 않는다. 권고수준 2 |
| II.4.2.C. 완전반응을 보인 고위험군 환자에서는 6-12개월 간격으로 TSH-비자극 갑상선글로불린을 측정한다. 권고수준 3 |
| II.4.2.D. 완전반응을 보인 고위험군 환자에서는 TSH-자극검사 대신 TSH-비자극 갑상선글로불린검사를 시행할 수 있다. 권고수준 2 |
| [임상적 고려사항] |
| - 장기 추적 중 갑상선글로불린 측정 간격은 임상상과 추적 기간 등을 고려하여 변경할 수 있다. |
| - 갑상선글로불린을 측정할 때에는 갑상선글로불린항체를 동시에 측정한다. |
| - 추적검사로 주기적인 경부 초음파와 필요한 경우 추가적인 영상검사를 고려한다. |
| (2) 불명확반응(indeterminate response)을 보인 경우 |
| II.4.2.E. 불명확반응을 보이는 저위험군 환자는 1-2년마다 갑상선글로불린을 측정한다. 권고수준 3 |
| II.4.2.F. 불명확반응을 보이는 중간위험군 환자는 6-12개월 간격으로 갑상선글로불린을 측정한다. 권고수준 3 |
| II.4.2.G. 불명확반응을 보이는 고위험군 환자는 6-12개월 간격으로 갑상선글로불린을 측정한다. 권고수준 3 |
| [임상적 고려사항] |
| - 장기 추적 중 갑상선글로불린 측정 간격은 임상상과 추적 기간 등을 고려하여 변경할 수 있다. |
| - 갑상선글로불린을 측정할 때에는 갑상선글로불린항체를 동시에 측정한다. |
| - 추적검사로 주기적인 경부 초음파와 필요한 경우 추가적인 영상검사를 고려한다. |
| (3) 생화학적 불완전반응을 보이는 경우 |
| II.4.2.H. 생화학적 불완전반응을 보이는 저위험군 환자는 1-2년마다 갑상선글로불린을 측정한다. 권고수준 3 |
| II.4.2.I. 생화학적 불완전반응을 보이는 중간위험군 환자는 6-12개월 간격으로 갑상선글로불린을 측정한다. 권고수준 3 |
| II.4.2.J. 생화학적 불완전반응을 보이는 고위험군 환자는 6-12개월 간격으로 갑상선글로불린을 측정한다. 권고수준 3 |
| II.4.2.K. 갑상선전절제술 후 방사성요오드 잔여절제술을 받은 저위험군 또는 중간위험군 환자가 생화학적 불완전반응을 보이는 경우, 방사성요오드 전신스캔 시행과 함께, 또는 단독으로 TSH-자극 갑상선글로불린검사를 시행할 수 있다. 권고수준 2 |
| II.4.2.L. 생화학적 불완전반응을 보인 환자에서 TSH-비자극 갑상선글로불린 농도가 감소하는 경우, 재발위험도 재평가를 위하여 TSH-자극 갑상선글로불린을 측정할 수 있다. 권고수준 3 |
| [임상적 고려사항] |
| - 장기 추적 중 갑상선글로불린 측정 간격은 임상상과 추적 기간 등을 고려하여 변경할 수 있다. |
| - 갑상선글로불린을 측정할 때에는 갑상선글로불린항체를 동시에 측정한다. |
| - 추적검사로 주기적인 경부 초음파와 필요한 경우 추가적인 영상검사를 고려한다. |
| (4) 구조적 불완전반응을 보인 경우 |
| II.4.2.M. 구조적 불완전반응을 보인 환자는 3-6개월마다 TSH-비자극 갑상선글로불린을 측정한다. 권고수준 3 |
| [임상적 고려사항] |
| - 갑상선글로불린을 측정할 때에는 갑상선글로불린항체를 동시에 측정한다. |
| - 질병 상태에 따라 필요한 영상검사를 시행한다. |